Praktijk71
Machtigingsformulier
Toestemming opvragen van uw medische gegevens
Wij hebben van u het “machtigingsformulier gegevens overdracht” nodig om uw dossier te verkrijgen.
Graag het formulier laten ondertekenen door iedereen die 12 jaar en ouder is.
- U kunt het machtigingsformulier ondertekenen tijdens het kennismakingsgesprek. Wij hebben het formulier op Praktijk71 liggen.
- Of print het formulier uit (klik op “machtigingsformulier“) en stuur het ondertekend op via de post, of via een veilige mail (bijv Zivver) naar info@praktijk71.nl